Ацетонемический синдром — состояние, связанное с недостаточностью ферментов преимущественно поджелудочной железы и печени.
Как распознать ацетонемический синдром:
• многократная или неукротимая рвота (ее провоцирует даже попытка напоить или покормить ребенка)
• дегидратация и интоксикация (бледность кожи с характерным румянцем, мышечная гипотония)
• беспокойство и возбуждение , затем вялость, слабость, сонливость
• схваткообразные или упорные боли в животе, тошнота
• повышение температуры тела до 37,5-38,5 °С, иногда — выше , наличие в моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе запаха ацетона
Предлагаем укороченный вариант статьи нашего сотрудника – доцента кафедры Л.В.Курило
Конечно, будет не все понятно, но потом обсудим отдельные вопросы.

Ацетонемический синдром - совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной кислоты и b-оксимасляной кислоты - продуктов неполного окисления жирных кислот, образующихся при ферментации пищевых масс, содержащих определенные сорта жиров.
Ацетонемический синдром относится к дизадаптозам, то есть к нарушению адаптации ферментных систем организма к данному питанию.

Различают первичный и вторичный ацетонемический синдром.

Целый ряд заболеваний у детей сопровождается гиперкетонемией, которую следует рассматривать как вторичный ацетонемический синдром. К ним относятся: декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционный токсикоз, токсическиепоражения печени, черепно-мозговые травмы, гемолитическая анемия, голодание.Клиническая картина ацетонемического синдрома в таких случаях определяется основным заболеванием.

Трудности связаны именно с первичным (идиопатическим) ацетонемическим синдром, и именно на нем сосредоточим наше внимание.

Первичный ацетонемический синдром встречается у 4-6% детей в возрасте от 1 года до 12-13 лет, преимущественно с нервно-артритической аномалией конституции (в данном случае конституция ребенка определяется состоянием его ферментных систем, которые участвуют в переработке пищи и их зависимость и взаимосвязь с другими системами: нервной, мышечной), и характеризуется периодическими ацетонемическими кризами. Очень часто (почти в 90% случаев) в структуре кризов наблюдается многократная рвота, которая определяется как ацетонемическая.

Нарушение конституции рассматривается как энзимодефицитное состояние, характеризующееся:
• повышенной возбудимостью и быстрой истощаемостью нервной системы
• недостаточностью ферментов печени
• нарушением механизма повторного использования мочевой и молочной кислот;
• нарушением жирового и углеводного обмена;
• нарушением эндокринной регуляции метаболизма.
•
Дети с с нарушением конституции сразу после рождения отличаются повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, пугливостью. К годовалому возрасту обычно заметно отстают в массе от сверстников. Нервно-психическое развитие, напротив, опережает возрастные нормы. Дети быстро овладевают речью, проявляют любознательность, интерес к окружающему, хорошо запоминают и пересказывают услышанное, однако часто в поведении проявляют упрямство и негативизм. Начиная с 2-3 - летнего возраста у них отмечаются эквиваленты подагрических приступов и кризов в виде преходящих ночных болей в суставах, болей в области живота спастического характера, дискинезий желчевыводящих путей и желудка, непереносимости запахов, других идиосинкразий, мигрени, ацетонемических кризов. Иногда прослеживается стойкий субфебрилитет. Наблюдаются случаи атопического дерматита, крапивницы, отёка Квинке, причем в возрасте до 1 года аллергические поражения кожи крайне редки и проявляются, как правило, после 2-3 лет.
• Наиболее выраженным проявлением обменных нарушений, требующим интенсивной врачебной помощи, является ацетонемический криз.Его развитию может способствовать множество факторов, которые в условиях повышенной возбудимости нервной системы воздействуют стрессогенно: испуг, боль, конфликт, гиперинсоляция, физическое или психоэмоциональное напряжение, смена микросоциальной среды, пищевые погрешности (большое содержание белков и жиров) и даже положительные эмоции в "избытке". При этом возникает раздражение рвотного центра ствола головного мозга, которое вызывает рвоту.

Ацетонемические кризы возникают внезапно или после предвестников (ауры), к которым можно отнести отсутствие аппетита, вялость, возбуждение, мигренеподобную головную боль, тошноту, абдоминальные боли преимущественно в околопупочной области, бесцветный стул, запах ацетона изо рта.

Клиническая картина ацетонемического криза:
• многократная или неукротимая рвота в течение 1-5 дней (попытка напоить или покормить ребёнка провоцирует рвоту);
• дегидратация и интоксикация (бледность кожи с характерным румянцем, гиподинамия, мышечная гипотония);
• беспокойство и возбуждение в начале криза сменяются вялостью, слабостью, сонливостью, в редких случаях возможные симптомы менингизма и судороги;
• гемодинамические нарушения (гиповолемия, ослабление сердечных тонов, тахикардия, аритмия);
• спастический абдоминальный синдром (схваткообразные или упорные боли в животе, тошнота, задержка стула);
• увеличение печени на 1-2 см, сохраняющееся в течение 5-7 дней после купирования криза;
• повышение температуры тела до 37,5-38,5 градусов;
• наличие в моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе ацетона, в крови -повышенной концентрации кетоновых тел;
• в периферической крови умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз, умеренное повышение СОЭ.

Лечение ацетонемического синдрома можно разделить на два этапа:купирование ацетонемического криза (1) и проведение мероприятий в межприступный период, направленных на профилактику рецидивов (2).

1. Купирование ацетонемического криза.
На данном этапе при начальных симптомах ацетонемического криза или его предвестниках целесообразно очистить и промыть кишечник 1-2% раствором гидрокарбоната натрия и поить ребёнка каждые 10-15 мин. сладким чаем с лимоном, негазированной щелочной минеральной водой (Лужанская, Боржоми и др.), 1-2% растворомгидрокарбоната натрия, комбинированными растворами для оральной регидратации. Пища должна содержать легкоусвояемые углеводы и минимальное количество жира (жидкая манная или овсяная каша, картофельное пюре, молоко, печёные яблоки).Медикаментозная терапия включает спазмолитики (дротаверин детям от 1 года до 6 лет - 10-20 мг 2-3 раза в сутки, детям школьного возраста - 20-40 мг 2-3 раза в сутки); пинаверия бромид (после5-летнего возраста - 50 -100мг/сут); энтеросорбенты (в возрастной дозировке). В связи с задержкой стула у больных применение диосмектина не целесообразно.

В случае развития ацетонемического криза, сопровождающегося многократной или неукротимой рвотой, лечение направлено на коррекцию ацидоза, кетоза, дегидратации и дисэлектролитемии. Целесообразно повторно очистить кишечник, а затем промывать его 1-2% раствором содовым раствором 1-2 раза в сутки. При нарастающем эксикозе показана инфузионная терапия.В качестве инфузионных растворов используются 5-10% раствор глюкозы с инсулином и кристаллоидные натрийсодержащие растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении1:1 или 2:1 с учётом показателей водно-электролитного обмена. Общий объём вводимой жидкости составляет 50-60 мл/кг/сут. Для борьбы с гиповолемией и периферической гипоперфузией используют реополиглюкин (10-20 мг/кг). В комплекснойинфузионной терапии применяют кокарбоксилазу (50-100 мг/сут), 5% раствор аскорбиновой кислоты (2-3 мл/сут). При гипокалиемии - коррекция уровня калия (калия хлорид 5% раствор 1-3 мл/кг в 100 мл 5% глюкозы в/в капельно).

Если ребёнок пьёт охотно достаточное количество жидкости, парентеральное введение инфузионных растворов может быть полностью или частично заменено оральной регидратацией, которая проводится комбинированными препаратами.
При упорной неукротимой рвоте показано назначение метоклопрамида парентерально (для детей до 6 лет разовая доза 0,1 мг/кг, детям от 6 до 14 лет - 0,5-1,0 мл). Учитывая возможные нежелательные побочныеэффекты со стороны нервной системы (головокружение, экстрапирамидные нарушения, судороги) введение метоклопрамида более 1-2 раз не рекомендуется.

При выраженном абдоминальном спастическом синдроме парентерально вводятся спазмолитики (папаверин, платифиллин, дротаверин в возрастной дозировке).Если ребёнок возбуждён, беспокойный, выражена гиперестезия, применяют транквилизаторы - препараты диазепама в средневозрастных дозировках.После купирования рвоты необходимо давать ребёнку достаточное количество жидкости: компот из сухофруктов, сладкие фруктовые соки, чай с лимоном, слабоминерализованные щелочные минеральные воды. Диета с резким ограничением жиров, белков и других кетогенных продуктов.

2. Лечебные мероприятия в межприступный период.
Лечение ацетонемического синдрома в межприступный период (этап 2) направлено на профилактику рецидивов ацетонемических кризов и проводится курсами, не менее 2 раз в год, как правило, в межсезонье. Назначаются гепатопротекторы. При частых и тяжело протекающих ацетонемических кризах с целью профилактики назначают производные урсодезоксихолевой кислоты. Кроме гепатопротекторов функцию гепатоцитов оптимизируют липотропные препараты, прием которых рекомендуется 1-2 раза в год.При снижении экзокринной функции поджелудочной железы проводится лечение панкреатическими ферментными препаратами в течение 1-1,5 месяцев до полной нормализации показателей копрограммы. Для лечения салурии используется отвар плодов можжевельника, экстракт хвоща полевого, отвар и настой листьев брусники.Показаны седативные средства из лекарственных растений: успокаивающий чай, отвар корня валерианы, отвар плодов и цветков боярышника, экстракт пассифлоры, а также микстура Павлова. Длительность применения седативных средств определяется наличием синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Прежде всего - достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярные, строго дозированные физические нагрузки (не переутомляться), обязательные водные процедуры (плавание, контрастный душ, обливание), продолжительный сон (не менее 8 часов). Следует избегать гиперинсоляции. Целесообразно сократить время просмотра телевизора и работы с компьютером. Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами и кетогенными аминокислотами.Перерывы между приёмами пищи не должны быть длительными. Из рациона исключаются концентрированные бульоны, мясо молодых животных и птиц, жирные сорта мяса, копчёности, субпродукты, щавель,ревень, цветная капуста, помидоры, апельсины и бананы, напитки, содержащие кофеин. В диете должны преобладать молочнокислые продукты, каши, свежие овощи, фрукты, отварное мясо нежирных сортов.

В связи с ограничением многих продуктов в рационе детей рекомендуется проводить курсы витаминотерапии в зимне-весенний период. Санаторно-курортное лечение показано в условиях питьевого бальнеологического курорта.

Ацетонемические кризы у большинства детей прекращаются после 10-12 лет. Однако сохраняется высокая вероятность развития таких патологических состояний, как подагрические кризы, дисметаболическая холепатия,дисметаболическое поражение почек, сахарный диабет, ВСД по гипертоническому типу, артериальная гипертензия.

Таким детям необходимо ежегодно проводить стандартный тест на толерантность к глюкозе, УЗИ почек и гепатобилиарной системы, а при наличии стойкой кристаллурии (ураты, оксалаты) определять суточную экскрецию солей с мочой.

Диета для больных ацетонемическим синдромом, при нервно-артритической аномалии конституции
ЗАПРЕЩЕНО
Костный и мясной бульоны, в т.ч. куриный
телятина
цыпленок
жирная свинина
утка
печень
мозги
почки
сельдь
помидоры (индивидуально)
шпинат
щавель
вареная цветная капуста
ревень
петрушка
какао
черный чай
газированная вода
холодные напитки
сдоба
слоеное тесто
сметана
чипсы
киви
обработанные для длительного хранения фрукты

ОГРАНИЧИТЬ
жирные блюда
фасоль
бобы
апельсины
шоколад
майонез
кетчуп
аджика
консервированные овощи
рыбные консервы
консервированные фрукты
гусь
йогурт
речная рыба (кроме судака и другой белой рыбы )

ПОКАЗАНО
супы и борщи на овощном бульоне
говядина
нежирная свинина
куры (1-2 раза в неделю)
кролик
индюк
морская рыба
яйцо (1 шт. в день)
молоко
творог
кефир
каша (гречневая, пшеничная, овсяная, кукурузная)
овощи свежие
соленья (огурцы, капуста, яблоки)
свежие фрукты
соки с мякотью
морсы (смородина, клюква)
компот из сухофруктов